Antrag auf Aufnahme als Mitglied in den Selbsthilfeverein Probleme mit dem Passivrauchen

Sie können diesen Antrag im Notfall auch herunterladen und per Post oder Email an uns senden.
Bei der Antragstellung per Internet ersparen Sie uns das händische Erfassen der Daten. Vielen Dank !

Antrag auf Mitgliedschaft im Selbsthilfeverein
Probleme mit dem Passivrauchen e.V.

Hiermit beantrage ich die Aufnahme als Mitglied in den Selbsthilfeverein Probleme mit dem Passivrauchen, Münster e.V.

Name:

Adresse:

E-Mail-Adresse:

Telefon:

Fax:

Geburtsjahr:

Mitgliedsbeitrag:

Nach Beschluß der Gründungsversammlung beträgt der jährlich zu zahlende Mitgliedsbeitrag derzeit 0,-Euro. Mir ist bekannt, dass
gemäß Satzung die Mitgliederversammlung mit einfacher Stimmenmehrheit über die Höhe des Beitrags entscheidet.
Der Beitrag ist im Voraus und für den Eintrittsmonat voll zu entrichten.

Den Mitgliedsbeitrag überweise ich jährlich auf das Konto des Selbsthilfeverein Probleme mit dem Passivrauchen e.V.:

Selbsthilfeverein Probleme m.d. Passivrauchen e.V.
Kontonr. 90 45 619
Sparkasse Heidelberg BLZ 672 500 20

Zur Deckung der Kosten sind Spenden erwünscht.

Um mit Ihnen Ihre und unsere gemeinsamen Interessen vertreten zu können, bitten wir Sie noch um einige Informationen. Die Angaben sind freiwillig und unterliegen dem Datenschutz.

Beruf:

Ggf. Krankheit, die Passiv-
rauchen zum Problem macht:

Bitte geben Sie an, welche der Daten wir für die Öffentlichkeitsarbeit (und nur dafür!) benutzen dürfen.
Falls Sie in der Öffentlichkeit gänzlich anonym bleiben wollen, ist das kein Problem, dann verwenden wir statt ihrer Daten ein Pseudonym und behalten nur das Alter, Geschlecht und, falls sie nicht sehr selten ist, die Krankheit bei (was nicht auf Sie schließen läßt, da sonst nichts von Ihnen bekannt wird) und verwenden ihre Adresse ausschließlich dazu, um mit Ihnen persönlich in Kontakt zu bleiben.

Beispiel: "Öffentlich genannt werden möchte ich maximal als: Karoline, 26, Münster, Studentin, Ventilationsstörungen"

Möchten Sie
aktives Mitglied
leicht aktives Mitglied, das nur bei einzelnen Aktivitäten aktiv mitmacht,
oder ausschließlich passives Mitglied sein?

Sind Sie bereit, unsere Visitenkarten, Plakate oder Faltblätter in Umlauf zu bringen, z. B. bei Ihren Arztbesuchen mit Einverständnis des Arztes in seinem Wartezimmer auszulegen?
ja
nein
möglicherweise

Wir freuen uns sehr und es ist hilfreich für die umfassende allgemeine (nicht personenbezogene) Darstellung unserer Situation, wenn Sie die folgenden Fragen sehr ausführlich beantworten.

1.	Warum macht Ihnen Passivrauchen Probleme und welche Probleme treten bei Ihnen auf? Bitte beschreiben Sie Symptome etc. und nennen Sie - falls vorhanden/bekannt - bestehende Grunderkrankungen (z.B. Asthma, Tabakrauchallergie, Ventilationsstörungen), an denen Sie leiden und deren Symptome sich durch Passivrauchen verschlimmern.
2.	Wieviel Rauch vertragen Sie?
3.	Sehen Sie sich beruflich oder aus anderen Gründen zum Passivrauchen gezwungen? Wenn ja, warum und in welchem Umfang?
4.	Versuchen Sie dem Passivrauchen aus dem Weg zu gehen? Bitte beschreibenSie, welchen Einfluß das auf Ihr Leben hat. Verzichten Sie auf bestimmteAktivitäten, weil Sie dabei Passivrauchen müßten, oder nehmen Sie lieber gesundheitliche Probleme in Kauf?
5.	Glauben Sie, daß Sie anders leben würden, wenn es niemals Tabak gegeben hätte? Wenn ja, was wäre Ihrer Meinung nach anders?
6.	Sind Sie mit Ihrer Lebenssituation hinsichtlich Passivrauchen/Passivrauchenmeiden zufrieden? Wenn unzufrieden, was sollte sich ändern?
7.	Haben Sie eine Idee oder einen Aspekt, den wir noch nicht berücksichtigthaben? Was ist Ihnen besonders wichtig?
8.	Wie haben Sie von uns erfahren?

Vielen Dank für Ihre Mühe !

Homepage des Selbsthilfeverein Probleme mit dem Passivrauchen e.V., passivrauchen( AT )gmx.de , Stand: 23.03.2006