 |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|||||||||||||||
 |
|||||||||||||||
|
Bearbeitung: |
|||||||||||||||
|
 |
|
|
Nachstehend finden Sie die wichtigsten Informationen aus dem Info-Brief 4 von MUT e.V. aus Mai 2000. Wir haben nicht den gesamten Inhalt wiedergegeben, Dinge, die heute nicht mehr aktuell sind, haben wir weggelassen. Die Artikel wurden in einer besonderen Text-Datei zusammengefasst, das Layout dieser Datei entspricht natürlich nicht dem Layout des Originals.
MUT - Frauen und Männer im Kampf gegen Brustkrebs e.V.
Info-Brief 4 Mai 2000
“Ich weiß nicht, ob ich geheilt bin, aber ich bin von vielem geheilt.“ Ursula Goldmann-Posch: Der Knoten über meinem Herzen.
InhaltBericht: Stammzelltransplantation und Hochdosis-Chemotherapie beim Brustkrebs Herzlich willkommen zur neuen Ausgabe und viel Freude beim Lesen. Besuchen Sie unsere Web-Seiten! (http://www.muenster.org/mut) Wir arbeiten daran, ihren Informationswert zu erhöhen. Dort wird übrigens auch die eben erarbeitete Bücherliste stehen. Nicht-Surfer können die Liste auch in der Papier-Version beim Verein anfordern. Der sicher brisanteste Vortrag des ersten Halbjahres hier in einer kurzen Zusammenfassung: Stammzell-Transplantation und Hochdosis-Chemotherapie beim Brustkrebs Die Hochdosis-Chemotherapie gilt für manche Brustkrebspatientinnen als einzig mögliche Rettung. Doch die hohe Dosierung greift das Knochenmark an. Damit auf das stärkste und aufwändigste aller verfügbaren Mittel nicht verzichtet werden muss, können Betroffene vor Beginn der Therapie eigenes Knochenmark zur späteren Wiederaufnahme spenden. Dazu der Vortrag von Professor Dr. med Wolfgang E. Berdel, Unikliniken Münster: I. Hochdosistherapie und Knochenmarkstransplantation Die Hochdosischemo wird seit längerem angewendet. Ihrer Entwicklung liegt die Annahme zu Grunde, dass höhere Chemotherapiedosen auch eine höhere Wirkung gegen den Tumor haben, bzw. in höherem Maße die Entwicklung von Metastasen verhindert. Aktuell wird besonders bei Rückfällen, also Metastasen oder Rezidiven, die Hochdosischemo eingesetzt. Allerdings gibt es Bestrebungen, dies auch schon für Patientinnen, bei denen man ein erhöhtes Risiko zum Rückfall vermutet, zu verabreichen. Da die Chemotherapeutika besonders die sich schnell teilenden Zellen vergiftet, werden neben den Tumorzellen auf diese Weise auch Schäden am blutbildenden System ausgelöst. Daher wurde ein Verfahren entwickelt, vor dem Beginn der Hochdosischemo beim Krebspatienten Stammzellen zu entnehmen, die nach Abschluss der Hochdosistherapie wieder infundiert werden. Man spendet sich also selbst Knochenmark, wenn man sich entschieden hat, im Kampf gegen den Krebs den Weg der Hochdosistherapie einzuschlagen. Diese Knochenmarkseigenspende wird in flüssigem Stickstoff eingefroren und ist über Jahrzehnte verfügbar. Übrigens ist es weniger als 5% der gesamten Stammzellen, das dazu entnommen wird. Für diese Entnahme wurden nun zwei gangbare Methoden entwickelt: Man kann die Stammzellen erstens aus dem Knochenmark entnehmen. Dazu wird z.B. der große Beckenknochen etwa 200 - 300 Mal punktiert. Das in der Operation gewonnene Knochenmark wird gefiltert und dann weiter behandelt. Zweitens kann man die Stammzellen mit einem hämatopoetischen Wachstumsfaktor, der einer Chemotherapie beigefügt wird, ins Blut ‘locken‘. Die Patientin kommt danach für 2-3 Stunden an ein Gerät (Leukapherese), das das Blut direkt aufteilen kann. Ein Teil läuft also direkt zurück in den Blutkreislauf, ein Teil bleibt zur Entnahme der Stammzellen zurück. Diese Gewinnung von Stammzellen aus dem peripheren System ist inzwischen das Mittel der Wahl. In beiden Fällen wird die Notwendigkeit einer aufwändigen Reinigung diskutiert, denn die Eigenspende birgt Gefahren. Nicht nur Stammzellen sind enthalten, auch Tumorzellen finden sich in der gespendeten Masse. Dieses Problem ist mit Magnet-Antikörpern beherrschbar, die sich an die Tumorzellen heften und so gemeinsam eliminiert werden können. Neben dem Hauptpräparat, das für mehrere Transplantationen ausreicht, werden übrigens eine Reihe von kleinen Mengen der selben Masse eingefroren. So ist eine optimale Qualitätskontrolle möglich. Ohne das Hauptpräparat anzugreifen kann die Masse auf Befall von Pilzen oder Bakterien untersucht werden und auch auf die gelungene Säuberung von Tumorzellen. Die Transplantation erfolgt schließlich in Form einer Bluttransfusion. 10-14 Tage danach ist das Befinden sehr schlecht, die Phase ist extrem zellarm und bis die transfundierten Stammzellen ihre Aktivität entfalten, vergeht eine Zeit. Komplette Isolation ist erforderlich wegen der Infektionsgefahr. Üblicherweise wird dieses Verfahren nur bei bis 6Ojährigen Patienten angewandt, da ältere Menschen die Hochdosischemo schlecht vertragen. Natürlich ist das keine starre Grenze - Ausnahmen sind möglich. Die Uni-Klinken haben bisher bei einem Einzugsgebiet von 4 Mio. Personen im Schnitt 100 Stammzelltransplantationen pro Jahr. Laut Professor Berdel überschreitet der Bedarf die begrenzten Kapazitäten. II. Bedeutung für das MammacarcinomEs gibt erstens Studien zur Hochdosischemo bei mehr als 10 befallenen Lymphknoten, also direkt nach der ersten Operation wenn das Rückfallrisiko als hoch eingeschätzt wird (adjuvante HD). An einer solchen Studie beteiligt sich die Uni-Klinik Münster: Patientinnen mit 10 und mehr befallenen Lymphknoten aber ohne Metastasen werden unter bestimmten Bedingungen in die HD-Therapie aufgenommen. Weltweit laufen 5-6 Studien dazu, zwei sind bereits publiziert und zeigten keinen Befund für die Patientinnen. Professor Berdel ließ es selbst offen, ob in 10 Jahren die HD beim Mammacarcinom überhaupt noch im Gespräch sein wird. Zweitens wird die Hochdosischemotherapie eingesetzt bei Metastasierung. Hier haben zwei Studien in USA und Schweden keinen signifikanten Vorteil für Patientinnen gefunden. Die dritte Studie, Bezwoda aus Südafrika, beschreibt einen signifikanten Vorteil für die Patientinnen. Dieses Ergebnis ist aber inzwischen zu vernachlässigen, am 18.2.2000 wurde publiziert, dass Bezwoda die Fälschung seiner Ergebnisse zugegeben hat. (Deutsches Ärzteblatt Nr. 7., 18.2.2000, S. 336). Damit gibt es zurzeit keine fundierten Hinweise mehr auf den Nutzen der Hochdosischemo beim metastasierenden Mammacarcinom. Die Studien die aktuell laufen, müssen aber zur endgültigen Beantwortung der Frage nach dem Stellenwert der Hochdosis-Therapie beim Mammakarzinom unbedingt bis zur Auswertung fortgeführt werden, so Professor Berdel. Wissenschaftlicher BetrugManipulation bei Brustkrebs-StudieDie Krebsmedizin hat offenbar einen neuen Betrugsskandal. Nach einem Bericht der Amerikanischen Gesellschaft für Klinische Onkologie (ASCO) hat Werner Bezwoda von der Universität Witwatersrand in Johannesburg die Ergebnisse einer Studie manipuliert, in der er eine Hochdosis-Chemotherapie mit einer Standardtherapie verglichen hatte. in einem Vortrag auf der ASCO-Tagung hatte Bezwoda geschildert, 154 Patientinnen mit fortgeschrittenem Brustkrebs behandelt zu haben. Seine Studie hatte für Aufsehen gesorgt. weil sie als erste randomisierte Phase-III-Studie eine klare Überlegenheit der Hochdosischemotherapie über eine Standardtherapie zu belegen schien: vorläufige Ergebnisse zweier weiterer Studien zeigten keinen signifikanten Unterschied (Dt Ärztebl 2000; 97: A-245-250 [Heft 5]). Den Verdacht, dass die Ergebnisse manipuliert sein könnten. hatten US-Ärzte geschöpft. Weil sie die Studie wiederholen wollten, hatten sie den Onkologen um Einblick in seine Akten gebeten. Ende Januar hatten sie dann die Universität in Johannesburg informiert, an der Bezwoda den Lehrstuhl für Hämatologie und Onkologie hält. Gegenüber der von der Universität eingesetzten Untersuchungskommission hat der Arzt nach Darstellung der Universität bereits „einen schweren Verstoß gegen wissenschaftliche Redlichkeit und Integrität“ zugegeben. Worin dieser Verstoß genau besteht, ist bislang unklar. Nach einigen Presseberichten haben die Patientinnen der Kontrollgruppe nicht die Therapie erhalten. die Bezwoda angegeben hatte; nach anderen Meldungen konnte der Arzt nur von 50 der behaupteten 154 Patientinnen Akten vorlegen. Die „kalte Dusche“ trifft eine experimentelle Therapie. die unter Krebsmedizinern seit Jahren einen Dauerstreit provoziert. Seit Mitte der 90er-Jahre werben einige Onkologen sehr euphorisch für die Hochdosis-Chemotherapie, vor allem bei metastasiertem Brustkrebs; in einigen Ländern hat das einen regelrechten „Run“ der Patientinnen ausgelöst. Erst mit Verspätung und einigen Schwierigkeiten sind dann Studien angelaufen, die die Therapie mit Standardtherapien vergleichen sollten. Mittlerweile ist klar, dass zu Euphorie kein Anlass besteht. „Wenn wir Bezwodas Studie streichen müssen, gibt es derzeit keine klaren Ergebnisse zum Vergleich zwischen Hochdosis- und Standardtherapie“, schildert die Gynäkologin Dr. Ulrike Nitz von der Universität Düsseldorf. „Die Studien, die eine klare Antwort geben können. kommen erst noch.“ Klaus Koch Zu diesem Skandal die Stellungnahme der Deutschen Krebsgesellschaft Stellungnahme der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. zur Hochdosis-Chemotherapie beim Mammakarzinom vom 11.02.2000 Die “American Society for Clinical Oncology“ (ASCO) hat ihren Mitgliedern am 4. Februar diesen Jahres mitgeteilt, dass ein unabhängiges Audit-Team die Originaldaten der süd-afrikanischen adjuvanten Hochdosis-Studie von Prof. Bezwoda vor Ort überprüft und signifikante Protokoll-Verletzungen festgestellt hat. Prof. Bezwoda gab zu, gegen die Regeln der guten wissenschaftlichen Praxis verstoßen zu haben. Er wurde von seinem bisherigen Posten als Direktor der Abteilung Hämatologie und Onkologie enthoben. Alle von ihm geleiteten Forschungsaktivitäten werden überprüft. Die Daten der Brustkrebsstudie sind somit nicht valide und können nicht als Referenz für Hochdosistherapien oder zur Planung weiterer Studien herangezogen werden. Prof. Bezwoda hatte die vorläufigen Ergebnisse der Studie auf dem ASCO-Kongress im Mai 1999in Atlanta vorgetragen. Gemeinsam mit den Daten vier anderer Hochdosis-Protokolle zum Mammakarzinom wurden diese heftig diskutiert. Die dort erarbeiteten Ergebnisse wurden in einem gemeinsamen Positionspapier von den deutschen gynäkologischen und internistischen Onkologen ausführlich kommentiert und zur Verfügung gestellt (URL: http://www. uni-jena.de/aio/; U. Nitz Deutsches Ärzteblatt 97, 5/2000, B212-217). Das Positionspapier stellt fest, dass die in Atlanta vorgestellten Studien, angesichts der Vielzahl der offenen Fragen, keine abschließende Beurteilung der Hochdosistherapie beim Mammacarcinom zulassen. Auf der Basis der Pressemitteilung der American Society for Clinical Oncology gibt die Deutsche Krebsgesellschaft e.V. folgende Stellungnahme ab: 1.Die Protokoll-Verletzungen in der Bezwoda-Studie machen die Aussagen dieser Studie unbrauchbar. Hierdurch wird die bisherige Datenbasis zur Beurteilung der Hochdosistherapie beim Mammakarzinom geschwächt. 2. Aufgrund der ungenügenden Langzeitbeobachtungen in den meisten Studien lassen die vorliegenden Daten (ASCO 1999und Deutsche Studien) noch keinen Schluss über den Nutzen der Hochdosistherapie beim Mammakarzinom zu, weder für die Therapie in adjuvanter Indikation noch im Stadium der Metastasierung. 3. Die in Deutschland laufenden, teilweise weit fortgeschrittenen Hochdosis-Studien beim Mammakarzinom werden zu einem wissenschaftlich gesicherten Erkenntnisgewinn beitragen und müssen bis zur Beschlussfähigkeit fortgeführt werden, sowohl zum Nutzen der innerhalb der Studien behandelten als auch der zukünftig zu behandelnden Patientinnen. 4. Um den Stellenwert der Hochdosis-Chemotherapie beim Mammakarzinom in absehbarer Zeit zu eruieren, werden Kostenträger, Ärzte und Patientinnen darauf aufmerksam gemacht, dass diese nur innerhalb randomisierter qualitätskontrollierter Studien erfolgen darf. So weit die Stellungnahme aus der Ärzteschaft. Wir hoffen wie immer, dass mit diesem Maetrial jede Patientin über Für und Wider aufgeklärt ist und sich selbst ihr Urteil bilden kann. Bildgebende Diagnostik bei Brustdrüsenerkrankungen Nach dem Vortrag von Facharzt Burkhard Dechant Brustdrüsenerkrankungen zählen zu den häufigsten Erkrankungen bei den Frauen in den meisten Ländern Europas. Das Mamma-Ca. ist der häufigste maligne Tumor der Frauen in den meisten Ländern Europas. Es ist die häufigste Todesursache von Frauen zwischen den 35-45 Lebensjahr (Miller 1987). In Deutschland rangiert Brustkrebs bei Frauen mit 18.674 Gestorbenen an erster SteIle (1995). Das Auftreten des Brustkrebses (Inzidenz) zeigt geographisch erhebliche Unterschiede. Während der letzten Jahrzehnte ist jedoch eine stetige Zunahme der lnzidenz des Brustkrebses festzustellen (einige Prozente pro Jahr). In Deutschland erkranken jedes Jahr ca. 45000 Frauen an Brustkrebs.
Brustkrebsnsiko in Abhängigkeit vom Alter (Wahrscheinlichkeit in den nächsten 5 Jahren an Brustkrebs zu erkranken) Alter Risiko 30-39 Jahre 1 von 250 40-49 Jahre 1 von 77 50-59 Jahre 1 von 42 60-69 Jahre 1 von 36 70-79 Jahre 1 von 34 80-89 Jahre 1 von 45 Im Durchschnitt erkrankt heute jede 9-10 Frau im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs Nach übereinstimmenden internationalen Untersuchungen haben Frauen, bei denen der Tumor bei einer Größe unter 1 cm entdeckt worden war, eine über 98%ige Überlebensrate von mehr als 5 Jahren nach der Operation. (Quelle: Berufsverband der Frauenärzte e.V.). Um so wichtiger ist es, eine frühzeitige Diagnostik und Differentialdiagnostik bei Brustdrüsenerkrankungen anzustreben. Untersuchungsmethoden und durchschnittliche Größe eines dabei entdeckten Brusttumors (Prof. Dr. Walter Jonat Universitätsklinik Kiel): gelegentliche Selbstuntersuchung: 2,2 cm regelmäßige Selbstuntersuchung: 1,4 cm regelmäßige Mammographie: 0,6 cm Welche Möglichkeiten stehen uns heute zur Diagnostik der Brustdrüsenerkrankungen zur Verfügung. Diagnostik der Brustdrüsenerkrankungen Inspektion und Palpation Sonographie Mammographie Kernspintomographie Nuklearmedizin Punktion und Biopsie Überholte Methoden Computertomographie Diaphanoskopie Thermographie Zu 80% werden die Brustdrüsenveränderungen von den Frauen selber durch die Inspektion ‚ das heißt durch die Betrachtung der Haut und der Brustdrüse, sowie die Palpation, das heißt Abtasten der Brustdrüse gefunden. Im folgenden möchte ich Ihnen kurz beschreiben, wie man am besten die Palpation und Inspektion der Brustdrüse durchführt. Die Selbstuntersuchung der Brust sollte um den 10.Tag nach Einsetzen der Periode erfolgen. Hierzu empfehle ich den Frauen, sich vor einen Spiegel zu stellen. Zunächst sollten Sie beide Arme nach oben in die Luft strecken, im Anschluss hieran sollten Sie die Arme langsam seitlich nach unten fallen lassen, in die Hüfte stützen und den Brustmuskel anspannen. Während dieser Bewegung sollten Sie sich in einem Spiegel die Haut und die Form Ihrer Brüste betrachten. Bei dem Blick in den Spiegel, sollten Sie insbesondere auf Hautveränderungen achten. Achten Sie auf eine Asymmetrie Ihrer Brustdrüse bzw. Vorwölbungen und Einziehungen. Sollte bei der Bewegung des Armes keine gleichzeitig Mitbewegung der Brustwarzen erfolgen, spricht dieses für eine Veränderung innerhalb der Brustdrüse, so z.B. Verwachsungen bei einem Ca. Vorwölbungen an der Brustdrüsen können auf eine Raumforderung (Tumor) innerhalb der Brust hindeuten. Nachdem man sich die Brust sorgfältig im Spiegel betrachtet hat, tastet man die Brust ab. Hierfür empfehle ich jüngeren Frauen den Oberkörper nach vorne zu beugen und gleichmäßig, symmetrisch mit den Händen die Brüste abzutasten. Die Finger sollten hierbei gestreckt und geschlossen gehalten werden. Das Abtasten sollte immer vom Rand der Brustdrüse zur Brustwarze hin erfolgen. Im Anschluss an diese Tastuntersuchung, die parallel an beiden Brüsten jeweils mit einer Hand durchgeführt wird, sollte jede Brust für sich entweder in Rückenlage oder aber auch im Sitzen oder Stehen mit beiden Händen abgetastet werden. In Rückenlage: Strecken Sie den Arm auf der Seite, die untersucht werden soll, kräftig nach hinten, oder legen Sie die Hand unter den Kopf. Tasten Sie die Brust sanft mit der Handfläche ab. Gehen Sie systematisch vor: Einmal vom Brustbein zur Brustmitte, dann von außen zur Brustmitte. Anschließend parallel von unten nach oben und von oben nach unten. Vergessen Sie nicht die mittleren Bezirke um den Warzenhof. Im Sitzen oder Stehen: Legen Sie eine Hand flach unter die Brust und heben Sie die Brust leicht an. Fühlen Sie mit der anderen Hand die Brust streichend und tastend ab. Prüfen Sie, ob sich aus den Brustwarzen eine Absonderung heraus drücken lässt. Am Schluss der Untersuchung sollten Sie bei hochgehobenem Arm die gegenüberliegende Hand tief in die Achselhöhle führen, um dann bei heruntergelassenem Arm und flacher Hand nach Lymphknoten in den Achselhöhlen zu forschen. Außerdem sollte nach Veränderungen in der oberen Schlüsselgrube geforscht werden. Diese Inspektion und Palpation dient nicht zur Differentialdiagnostik von Brustdrüsenveränderungen, sondern hilft Ihnen, Veränderungen Ihrer Brustdrüse zu erkennen, die im weiteren Verlauf durch Ihren Gynäkologen oder dann letztendlich durch die bildgebenden Verfahren weiter abgeklärt werden muss. Ultraschall (Sonographie) Die am wenigsten belastende, weiterführende bildgebende Untersuchung ist der Ultraschall. Der Ultraschall ist immer dann sinnvoll, wenn Sie das erste Mal einen Tastbefund erkennen und eine Mammographie in regelmäßigen Abständen durchgeführt worden ist. Weiterhin sollte bei jüngeren Frauen bis zum 35. Lebensjahr der Ultraschall die primäre Untersuchung bei einem unklaren Tastbefund sein. Der Ultraschall ist in den meisten Fällen, bei den eben angesprochenen jüngeren Frauen in der Lage eine Differentialdiagnostik durchzuführen. Insbesondere die häufigsten tumorösen Veränderungen der Brustdrüse, die Zysten, sind mit dem Ultraschall gut und sofort zu erkennen. Ich möchte Ihnen nun einige Beispiele zeigen, an denen Sie auch die Schwierigkeiten der Differentialdiagnostik, d.h. die Unterscheidung zwischen benigne und maligne erkennen können. MammographieBei älteren Frauen, insbesondere wenn es schon zu einer Rückbildung des Drüsenkörpers gekommen ist, besteht die primäre Diagnostik in der Mammographie. Bei der Mammographie handelt es sich um ein Röntgenverfahren, bei dem der Drüsenkörper auf eine Filmplatte abgelichtet wird. Für die Durchführung der Mammographie ist es notwendig, dass die Brustdrüse auf einer Röntgenplatte positioniert wird. Im Anschluss hieran wird die Brust durch eine Kompressionsplatte fixiert und komprimiert. Nach Empfehlung der deutschen Gesellschaft für Senologie sollte die Brust immer in 2 Ebenen untersucht werden. Das heißt, dass man zunächst die Brust von cranial (oben) nach caudal (unten) röntgt. Im Anschluss an diese Untersuchung erfolgt die Röntgenuntersuchung von medial (innen) nach Iateral (außen). Die Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen ist auch wichtig, um bei eventuellen Veränderungen den Befund örtlich eingrenzen zu können. Unangenehm wird von den Frauen die Kompression empfunden. Darum möchte ich Ihnen kurz die Gründe für die Kompression versuchen nahe zu bringen. Die Fixation der Brust zwischen der Filmplatte und der Kompressionsplatte verhindert Bewegungsartefakte bei der Untersuchung. Man erreicht durch eine Verkleinerung bzw. Erniedrigung des Drüsenkörpers auf der Filmplatte eine Reduktion der Strahlendosis. Durch eine gute Kompression kann eine Dosisreduktion um die Hälfte erreicht werden. Letztendlich ist die Strahlendosis, die zur Durchführung der Mammographie benutzt wird mit keinerlei gesundheitlichen Schäden verbunden. Die Belastung der Haut entspricht ungefähr dem 10-fachen bei einer Lungenaufnahme. Die Gonadendosis entspricht einer Lungenaufnahme. Die Dosis einer Lungenaufnahme von 70 Mikro Sievert wird bei einem Flug über den Atlantik erreicht. Die natürliche Strahlenbelastung liegt bei ca. 4000 Mikro Sievert. Sicherlich ist es so, dass jede Anwendung von Röntgenstrahlen ein gewisses Risiko trägt, jedoch ist insbesondere bei der Mammographie der Nutzen durch die frühzeitige Diagnostik einer Veränderung der Brustdrüse um ein vieltausendfaches höher als der eventuelle Schaden, der durch die regelmäßige Mammographie angerichtet werden könnte. Der weitere Sinn der Kompression der Brustdrüse besteht in einer besseren Abbildung des Drüsengewebes. Zur Diagnostik wäre es am besten man hätte die Möglichkeit die Brust bis auf eine Schichtdicke von wenigen Millimetern zu komprimieren. Dieses kann jedoch aufgrund des Schmerzes, der damit verbunden wäre sicherlich nicht durchgeführt werden. Jedoch wären bei einer so starken Kompression einzelne Gewebsareale der Brustdrüse optimal zu beurteilen. Vergrößerungsmammographie Die Vergrößerungsmammagraphie ist in der Lage suspekte Herde und Mikroverkalkungen deutlicher darzustellen. Hierzu wird der Abstand zwischen der Filmfolie und. dem Drüsenkörper. vergrößert. Der suspekte Bereich wird gezielt komprimiert. Vorteile: Erhöhung des lnformationsgehaltes eines suspekten Bezirkes. Durch die Detailkompression wird die Läsion infolge des Ausweichens des umgebenen Drüsengewebes besser definiert (abgebildet). Verkalkungen sind eindeutiger zu analysieren und interpretieren durch besseren Kontrast. In 70% der Fälle mit unsicherem Mammographiebefund (selektive Gruppe ) konnte eine definitive Diagnose gestellt werden (Sickles 1980) Indikationen: - Nicht eindeutig erkennbare Mikroverkalkungen. - Asymmetrische Verdichtungen. - Differenzierung von unsicheren und fraglichen Läsionen - Veränderungen, die nur in einer Ebene erkennbar sind. - Veränderungen, die sonographisch entdeckt oder aufgrund der Palpation bestätigt werden und auf Standartmammographien nicht sichtbar sind. Galaktographie Die Galaktographie ist häufig dann sinnvoll, wenn es zu einer blutigen Sekretion aus der Mamille kommt. Die Galaktographie ist häufig dann sinnvoll, wenn es zu einer blutigen Sekretion aus der Mamille kommt. 95% der Fälle mit blutiger Sekretion sind benigne. Gräuliche, bräunliche und seröse Sekretionen werden häufig bei Mastopathien beobachtet. Die Galaktographie muss immer im Rahmen der gesamten Untersuchung interpretiert werden. Pneumozystographie Diese Methode wird heute kaum noch diagnostisch, häufig nur noch therapeutisch angewandt. Durch die Injektion von Luft soll sich eine Zyste besser zurückbilden. Kernspintomographie NMR MRT Wenn die Diagnostik durch die eben genannten bildgebenden Verfahren wie Ultraschall und Mammographie noch offen lässt, ist es möglich eine weitere Eingrenzung der Brusterkrankung durch die Durchführung einer Kernspintomographie herbeizuführen. Im Gegensatz zu dem eben genannten Verfahren der Mammographie handelt es sich bei der kernspintomographischen Untersuchung um eine strahlungsfreie Untersuchung, die zwar das diagnostische Spektrum erweitern und Risikogruppen ein größeres Maß an Sicherheit bieten könne. Sie kann aber noch nicht die Mammographie ersetzen (Deutsche Röntgengesellschaft). Sie ist außerdem ein invasives Verfahren, da zur Diagnostik von Brusterkrankungen während der Untersuchung Kontrastmittel (Gadolinium) in eine Armvene injiziert werden muss. Nur durch die Auswertung des Kontrastverhaltens eines Brustdrüsenbefundes ist eine weitere differenzialdiagnostische Abklärung in der Kernspintomographie möglich. Für die Untersuchung in der Kernspintomographie wird die Patientin in Bauchlage in einer besonderen Empfängerspule gelagert. Diese Empfängerspule ist notwendig, um eine hohe Ortsauflösung in der Kernspintomographie zu erreichen. Die Untersuchung ist von der Lage her für die Patientin unangenehm, da sie während der gesamten Untersuchung auf dem Bauch liegen muss. Die zu untersuchende Körperregion wird in die Mitte des Magnetfeldes (Kernspintomographen) positioniert. Im Anschluss hieran wird die Untersuchung zunächst ohne Kontrastmittel dann mit Kontrastmittel durchgeführt. Rechnerisch durchgeführte Subtraktionsaufnahmen lassen eine vermehrte Kontrastaufnahme in einzelnen Drüsenabschnitten erkennen. Sinnvoll ist die Kernspintomographie bei Indikationen zur MRT- Beurteilung evtl. Ausbreitung eines CA in Muskulatur, Rippen und Pleura - Thoraxwandnahen Läsionen, mammographisch nur in einer Ebene darzustellen - Zur Beurteilung von Lymphknotenmetastasen in der Achselhöhle. - Nachweis von axillären und retrosternalen Metastasen - Postoperativ bei Frage eines Tumorrezidivs - Für die Strahlentherapie zur Bestrahlungsplanung - Beurteilung von Implantaten - Sehr dichte Mammae. Bessere Beurteilung als in der Mammographie Die Kontrastuntersuchung sollte nicht in der Woche vor und nach der Menstruation erfolgen, da in dieser Zeit eine erhöhte Durchblutung vorhanden ist, so dass eine Kontrastaufnahme im Tumor weniger auffällt. Nuklearmedizin und Positronenemissionstomographie (PET) Ein in letzter Zeit häufig veröffentlichtes Verfahren ist die Positronenemissionstomographie. Bei dieser Untersuchung wird der Patientin über eine Armvene eine radioaktive Substanz injiziert. Durch ein Abtastvorgang, der von außen erfolgt, ist es möglich die Anreicherung des radioaktiv markierten Materials in bestimmten Körperregionen zu erkennen. Dieses Verfahren hat eine relativ große Sensitivität, dass heißt Empfindlichkeit für Veränderungen in der Brustdrüse, jedoch keine große Spezifität, dass heißt es trägt nicht zur Differentialdiagnose bei. Jedoch ist es oft möglich durch diese Verfahren über die angrenzenden Lymphknoten und die Beteiligung der Lymphknoten zu sagen. Weiterhin kann dieses Verfahren genutzt werden um die Wirksamkeit einer Chemotherapie zu überprüfen. Auch ist es möglich wie bei der Kernspintomographie mehrere Veränderungen innerhalb einer Brustdrüse, die den oben genannten Verfahren entgehen können, zu diagnostizieren. Jedoch ist dieses Gerät nicht überall verfügbar und die diagnostische Zusatzinformation nur bei ausgesuchten und schwierigen Fällen notwendig. Ein weiteres nuklearmedizinisches Verfahren wird zur Zeit in einer bundesweiten Studie überprüft. (sentinental nodes) Vor der Operation werden radioaktive Stoffe ( oder Farbstoffe ) um den Tumor gespritzt. Diese Stoffe werden zum nächstgelegenen Lymphknoten transportiert und dort angereichert. Dieser Lymphknoten ist durch einen kleinen Schnitt leicht aufzufinden, kann dann entfernt und histologisch untersucht werden. Liegt hier kein Tumorbefall vor, ist davon auszugehen, dass auch die übrigen Lymphknoten tumorfrei sind. Durch diese Methode erspart man den Patientinnen die große Lymphknotenentfernung aus der Achselhöhle (10 Stück) mit all ihren Nebenwirkungen (z.B. Schwellungen und Schmerzen im Arm), zumal nur bei der Hälfte der Patientinnen eine Lymphknotenbeteiligung nachgewiesen wird. Für Europa hat Prof. Hans-Jürgen Biersack von der Universität Bonn eine Studie mit 250 Patientinnen aus 8 Ländern ausgewertet. Bei einer Gewebeveränderung von über 1,5 cm liegt die Treffsicherheit bei nahezu 100%. Bei einer Größe zwischen 1-1,5cm bei ca. 75%. Die PET kann ebenfalls Auskunft über die Wirksamkeit einer Chemotherapie geben. Ein Tumor benötigt zum Wachsen Energie, vor allem Zucker. Dieser vermehrte Zuckerstoffwechsel lässt sich mit der PET darstellen. Mit der Messung des Zuckerstoffwechsels werden effektive Therapien früher erkannt und den Patientinnen unnötige Nebenwirkungen erspart. Überholte Methoden bzw. selten angewandte Methoden: Computertomographie Die CT wird in der Diagnostik von Mammaerkrankungen nur eingeschränkt angewandt. Zur Erstdiagnostik spielt die CT keine Rolle. Auch speziell hergestellte Scanner konnten sich wegen der relativ großen Strahlenbelastung nicht durchsetzen. Eingesetzt wird die CT heute bei folgenden lndikationen, insbesondere wenn das MRT nicht zur Verfügung steht. - Beurteilung evtl. Ausbreitung eines CA in Muskulatur, Rippen und Pleura - Thoraxwandnahen Läsionen, die mammographisch nur in einer Ebene darzustellen sind. - Bei der Suche nach einem unbekannten Primärtumor bei Lymphknotenmetastasen in der Achselhöhle. - Nachweis von axillären und retrosternalen Metastasen - Postoperativ bei Frage eines Tumorrezidivs - Für die Strahlentherapie zur Bestrahlungsplanung - Beurteilung von Implantaten - Sehr dichte Mammae. Bessere Beurteilung als im Mammogramm Diaphanoskopie (Transillumination) Die Diaphanoskopie betrifft die Durchleuchtung der Mamma mit Rotlicht (Infrarot). Karzinome sollten aufgrund ihrer Neovaskularität angeblich die Wellenlänge dieses Lichtes stärker absorbieren als normales Brustgewebe. Auch hochintensives helles Licht wurde angewendet. Die Methode weist eine mangelhafte Effektivität auf. Die Detektierbarkeit der Karzinome liegt bei nur 30-60% In der Differentialdiagnostik zwischen Zyste und solidem Tumor ist die Methode dem Ultraschall weit unterlegen. Thermographie Bei der Thermographie wird die zirkulationsbedingte Temperatur der Oberfläche des Körpers in Form von Infrarotstrahlung gemessen und dargestellt. Zur Anwendung kommen die elektronische Thermographie und Plattenthermographie. Bei der elektronischen findet sich die Kamera in einigem Abstand, bei der Plattenthermographie wird die Spezialfolie auf die Oberfläche der Haut gedrückt. Die in der Folie angebrachten Flüssigkeitskristalle geben entsprechend der Temperatur ein Farbbild. Die anfänglichen Berichte über die Thermographie für die Erkennung und Differenzierung von Brusterkrankungen waren sehr positiv. Mikroverkalkungen können nicht nachgewiesen werden. Manche Karzinome zeigen keine Temperaturerhöhung. Selbst bei der Kombination mit der körperlichen Untersuchung wird die Hälfte der subklinischen Karzinome nicht entdeckt. Die Thermographie fügt der Mammographie keine weitere Information hinzu. Mit der weiteren Vervollkommnung der Mammographie ist die Thermographie für die Diagnostik des Mammakarzinoms als obsolet anzusehen, denn sowohl die Spezifität, als auch die Sensitivität der Methode sind sehr niedrig. Ein Beitrag exklusiv für den Info-Brief zum Thema Diagnostik: Klinische Bedeutung der Mammasonographie Übersichtsreferat von PD Dr. med. Werner Bader von der Frauenklinik der Universität Witten/Herdecke. Einleitung Das Mammakarzinom ist die häufigste bösartige Erkrankung der Frau. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes erkranken derzeit ca. 8% bis 9% der Frauen in der Bundesrepublik an Brustkrebs. Da eine Krebsvorsorge des Mammakarzinoms bislang nicht möglich ist, beschränken sich die Empfehlungen auf regelmäßige Tastuntersuchungen sowie die Durchführung von Mammographien. Studien zur Screeninguntersuchung des Brustkrebses (gemeint: der Brust) lassen durch eine konsequente Anwendung der Mammographie eine Verbesserung der Prognose durch das frühzeitige Erkennen kleinerer Tumore erkennen. In den vergangenen Jahren hat sich die Ultraschalluntersuchung der Brust, die sogenannte Mammasonographie, als additives Verfahren zur Palpation und Mammographie in der Diagnostik von Tumoren der Brust bewährt. Mammographie und Mammasonographie sind hierbei als zwei sich ergänzende Verfahren zu verstehen. Die Domäne der radiologischen Untersuchung ist ihre Anwendbarkeit als Screeningmethode und die Diagnostik von Mikroverkalkungen. Im Fall mammographisch auffälliger Tumoren oder nur unzureichend beurteilbarer Bezirke sollte gezielt eine sonographische Diagnostik durchgeführt werden. Die letztgenannte Indikation betrifft in der Regel die röntgenologisch ‘weiße‘ Brust bei fibröser Mastopathie. Wesentlich exakter lassen sich zudem zystische Befunde von soliden Tumoren im Ultraschall differenzieren. Mit der Entwicklung hochauflösender Scanner sind auch solide Tumore, die kleiner als 1 cm sind, sonographisch nachweis- und beurteilbar, so dass die Sensitivität und Spezifität beider Untersuchungsmethoden vergleichbar sind und mit 75% bzw. 90% angegeben werden. Für die Mammasonographie ergeben sich durch die fehlende Strahlenbelastung und unkomplizierte Handhabung darüber hinaus weitere Indikationen. Apparative Voraussetzungen und Durchführung Vor Durchführung der Mammasonographie erfolgt die Palpation und Inspektion beider Mammae sowie der axillären und supraclavikulären Lymphknotenstationen. Wenn möglich, sollte eine Mammographie vorliegen, um eine gezielte Untersuchung unklarer Bezirke vornehmen zu können und um suspekte radiologische Befunde von der Lokalisation mit den Befunden der Sonographie zu vergleichen. Als Ultraschallsonden werden überwiegend Linearsonden verwendet. Gemäß den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 11.7.1987 sind für die Routinediagnostik Sonden mit einer Bildfeldbreite von mindestens 5 cm sowie eine Frequenz von 5 MHz vorgeschrieben. Für höher auflösende Scanner von 7 MHz und darüber hinaus ist eine Übergangslösung 1994 gefunden worden, da diese in der Regel eine geringere Feldbreite aufweisen, sich aber aufgrund der besseren Bildqualität in den vergangenen Jahren durchgesetzt haben. Die Mindestbildfeldbreite sollte hierbei 3,8 cm in 1,5 cm Tiefe betragen. Während des Untersuchungsvorganges liegt die Patientin in Rückenlage, wobei der Arm der zu untersuchenden Brust elaviert ist. Der Ultraschallkopf wird unter leichter Kompression über den gesamten Bereich der Mamma einschließlich Axilla geführt. Die Untersuchung erfolgt standardisiert durch Führung des Scanners mäanderförmig von oben nach unten oder radiär auf die Mamille zu. Tumorbefunde müssen in zwei Ebenen darstellbar sein und dokumentiert werden. Auf einem Dokumentationsbogen sollten die genauen Lokalisationen sowie die sonographischen Beurteilungskriterien notiert werden. Bewährt hat sich eine Einteilung der sonographischen Diagnose in 3 Kategorien: Verdacht auf benignen oder malignen Tumor und unklarer Befund. Sonographische Beurteilungskriterien Bei der Ultraschalldarstellung der Brust stellt sich oben im Bild, dem Ultraschallkopf zugewandt, die 0,5 - 2 mm breite echogene Struktur der Cutis dar. Von der Cutis lässt sich das subkutan gelegene Fettgewebe abgrenzen, welches direkt in den Drüsenkörper übergeht. Dieser stellt sich sonographisch echoarm dar und ist durchzogen von hellen bindegewebigen Speten, den Cooperschen Ligamenten. Ein im Drüsenkörper gelegener Tumor lässt sich sonographisch durch die Randbegrenzung, die Binnenstruktur und durch das retrotumoröse Schallverhalten charakterisieren. Zusätzliche Kriterien sind der echodichte Randsaum bei malignen Tumoren sowie die Achsenlage des Befundes. Mit Hilfe der Farbdopplersonographie gelingt es, kleinste Tumorgefäße aufzufinden und eine zusätzliche Information zur Dignität des Tumors zu gewinnen. Zysten zeichnen sich durch eine glatte und scharf abgrenzbare Randkontur, durch eine echoarme homogene Binnenstruktur und eine dorsale Schallverstärkung aus. Der in der Brust am häufigsten diagnostizierte benigne Tumor ist das Fibroadenom. Dieser Tumor ist charakterisiert durch eine in über 60% der Fälle glatte und scharfe Abgrenzung zum umgebenden Gewebe, meist verbunden mit einem zirkulären Verdrängungssaum (ca. 70%). Die Binnenstruktur ist in der Regel homogen, bei größeren Fibroadenomen gehäuft auch inhomogen. Das retrotumoröse Schallverhalten ist verstärkt oder indifferent und es findet sich in der Hälfte der Fälle ein bilaterales Schallauslöschphänomen. Sind Abweichungen dieser Kriterien bei zystischen oder soliden Tumoren vorhanden, wird der Befund als unklar oder malignitätsverdächtig eingestuft und muss weiter abgeklärt werden. Der typische Befund eines Malignoms zeichnet sich sonographisch durch eine irreguläre und unscharfe Begrenzung aus, das Binnenmuster ist inhomogen und in ca. 70% liegt eine dorsale Schallauslöschung sowie ein echodichter Randsaum vor. Die Achsenlage, d.h. der größte Durchmesser des Befundes, ist zudem häufig senkrecht ausgerichtet. Solche Befunde können jedoch im Ausdruck eines benignen Geschehens, wie z.B. eines Abszesses, sein. Letztlich sind sämtliche Beurteilungskriterien unspezifisch und daher mit einer gewissen Fehlerquote behaftet. Entscheidend für das weitere Vorgehen ist die Aussage, ob Palpation, Mammographie und Mammasonographie mit hoher Wahrscheinlichkeit einen malignen Prozess ausschließen können. Besteht auch nur der geringste Zweifel an der Gutartigkeit, sollte der Befund operativ durch eine Exstirpation abgeklärt werden. Aber auch im Falle eines gutartig befundeten soliden Prozesses wird von Seiten der Deutschen Krebsgesellschaft empfohlen, diesen zumindest bioptisch histologisch abzuklären. Zysten sollten hingegen lediglich bei Beschwerden oder zur besseren radiologischen Darstellung umliegender Strukturen, wie z.B.Mikrokalzifikationen, punktiert werden. Spezielle IndikationsbereicheDieSonographie wird heutzutage, wie eingangs erwähnt, überwiegend additiv zur Mammographie eingesetzt. Spezielle lndikationsbereiche ergeben sich für die Mammasonographie bei schwangeren Frauen mit auffälligem Tastbefund, bei Brustaufbau mit Prothesenimplantation sowie bei der Beurteilung der axillären und supraclavikulären Lymphknotenstationen. Unabhängig von der Mammographie wird die Mammasonographie zu der Verlaufskontrolle onkologischer Patientinnen eingesetzt. Bewährte Indikationsbereiche sind die Beurteilung der Thoraxwand nach Ablatio mammae als auch die Größenbestimmung von chemotherapeutisch behandelten Mammakarzinomen, Rezidiven oder Lymphknoten. Eine wesentliche Bedeutung hat die Mammasonographie bei der Notwendigkeit zur Lokalisation von Punktionen von Tumoren. Im Real-Time-Verfahren können Punktionsnadeln unter Ultraschallsicht in den Tumorbefund geführt, Zysten gezielt punktiert und Gewebeproben aus auffälligen Strukturen entnommen werden. Nicht tastbare Befunde, welche primär operativ entfernt werden sollen, können sonographisch lokalisiert und mit einem Draht markiert werden. Wichtig wäre in einem solchen Fall zu erwähnen, dass analog der Präparateadiographie solche Befunde sonographisch im 0perationspräparat nachgewiesen werden müssen. Eine spezielle Vorrichtung ist hierzu grundsätzlich nicht notwendig, der Scanner kann direkt auf das Präparat aufgesetzt werden. Um optimale Schallverhältnisse zu gewährleisten, sollte allerdings der Ankopplungsdruck nicht zu groß sein. Die Punktionen werden unter sterilen Bedingungen durchgeführt. Für zytologische Untersuchungen werden bis zu 0,8 mm große Nadeln verwendet, wobei auf eine Lokalanästhesie verzichtet werden kann (sog. Feinnadelbiopsie). Um histologische Proben zu gewinnen, stehen größere Nadeln zur Verfügung. Typische Methoden sind die Drillbiopsie, Tru-Cut-Biopsie und High-Speed-Core-Cut-Biopsie. Von den drei genannten Verfahren ist die High-Speed-Core-Cut-Biopsie, auch Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie genannt, die eleganteste Methode. Durch eine Vorspanneinrichtung können Stanznadeln in Zehntelsekundenschnelle in den Tumor eingebracht werden. Verwendung finden in der Regel Nadeln der Stärke 14-gg oder 16-gg. Die Eindringtiefe der Nadeln ist vorgegeben und kann unter Ultraschallsicht gut abgeschätzt werden. Für die Punktion ist eine lokale Betäubung der Haut notwendig... Unter diesem Vorgehen wird der Eingriff von den Patientinnen nur sehr selten als schmerzhaft empfunden. Gegenüber der Drillbiopsie treten deutlich seltener Hämatome auf. So kommt es im Rahmen der Drillbiopsie trotz Kompressionsverband in 10-20% zur Hämatombildung. Bei der Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie liegt hingegen das Risiko der Nachblutung nach eigenen Erfahrungen unter 1%. Neue TechnikenDie Farbdopplersonographie ist in der Pränataldiagnostik zu einem unverzichtbaren Bestandteil geworden. Diese Methode wird in den letzten Jahren auch im Bereich der Mammasonographie vermehrt eingesetzt. Hohe Fließgeschwindigkeits- und hohe Gefäßwiderstandsmessungen geben hierbei einen Hinweis auf das Vorliegen eines Malignoms. Auch bei der Verlaufsbeobachtung von chemotherapeutisch behandelten Mammacarcinomen zeigen erste Ergebnisse, dass eine Korrelation zwischen Abnahme der Tumor-Durchblutung und dem Ansprechen der Chemotherapie besteht. Eine sichere Unterscheidung gut- und bösartiger Prozesse ist jedoch nicht möglich. Gegebenenfalls sind neue Kontrastmittelsubstanzen in der Lage, die Wertigkeit der Dopplersonographie im Bereich der Mammadiagnostik zu erhöhen. Derzeit sind Substanzen in Erprobung, welche ausschließlich in der retikuloendotheliaIen Schicht von Gefäßen absorbiert werden. Da Neovaskularisationen keine endothelialien Strukturen enthalten, wäre ein Marker für stark vaskularisierte Regionen der Brust gefunden, wie dies bei Malignomen der Fall ist. Die computergestützte Analyse mammasonographischer Bilder stellt einen weiteren neuen Aspekt dar, der möglicherweise die diagnostische Aussagekraft verbessert. Die abgebildeten Tumorbefunde werden hierbei nach der Häufigkeit ihrer Grauwerte sowie deren gegenseitigen Korrelation analysiert. Erste Studien dieser texturanalytischen Auswertung lassen eine deutliche Differenzierung der unterschiedlichen histologischen Typen erkennen. Insbesondere ist die Unterscheidung von Karzinomen zu gutartigen Befunden auf diese Weise möglich. Mit Hilfe der Computertechnik gelingt es ferner, aus mehreren Schnittbildern eines Tumorbefundes ein dreidimensionales Bild zu erstellen. Der Befund kann dann von allen Seiten betrachtet und beurteilt, sowie in seiner Lage zu den umliegenden Strukturen definiert werden. Von den benannten Verfahren wird die Dopplersonographie als zusätzliche Untersuchungstechnik vermehrt angewandt. Die anderen Verfahren werden z.Zt.. unter Studienbedingungen auf ihre Wertigkeit überprüft und stehen für die Routineuntersuchung nur eingeschränkt zur Verfügung. Zusammenfassung Die Mammasonographie ist für die Patientin eine gering belastende Untersuchungstechnik mit hoher Aussagekraft. Die vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten haben zu einer raschen Verbreitung dieser Methode geführt. Die Mammasonographie ist daher in vielen Zentren zu einem unverzichtbaren Instrumentarium in der Diagnostik, Lokalisation und Verlaufskontrolle von Mammatumoren geworden. Die technischen Weiterentwicklungen auf diesem Gebiet lassen eine weitere Verbesserung der Methode erkennen. Was bedeutet die Hormongabe gegen Wechseljahresbeschwerden für den Sinn der Mammographie Auf diese Frage suchten wir lange nach Antwort. Jetzt wurde eine Australische Studien im Lancet veröffentlicht, die einen Hinweis gibt: Im Rahmen des Mammographie-Screenings konnte beobachtet werden, dass das Aufspüren von Tumoren unter Hormongabe erschwert war. In der Gruppe, die keine Hormone wegen der Wechseljahre nahm, konnte ein deutlich höherer Prozentsatz früh erkannt werden (für die lnsider: Sensitivität in der Hormongruppe 64,8%, in der anderen Gruppe 79,8%, Quelle: Lancet 2000; 355: 270-74.). Da die Frauen in Deutschland mit Hormonen sehr gut versorgt sind, ist dieser Aspekt in der Debatte um das Mammographie-Screening unbedingt mit zu berücksichtigen. Langer Kampf der Frauen hat Sinn gehabtVor vier Jahren wurde ein Diagnostik- bzw. Pathologie-Skandal in Essen aufgedeckt. Dieser Fall hat durch ein aktuelles Gutachten jetzt erneut die Öffentlichkeit erreicht. Hier eine Beschreibung des Falles und anschließend ein Auszug aus dem Gutachten: Strafanzeige gegen Essener PathologenIn Essen haben 200 Brustkrebspatientinnen Strafanzeige gegen ihren Pathologen gestellt - ein ungewöhnlicher Vorgang. Wie kamen sie dazu? Der Fall Am Anfang steht ein niedergelassener Gynäkologe, der eine starke Häufung von Brustkrebsneuerkrankungen bei seinen Patientinnen bemerkt. Andere niedergelassene Kollegen bestätigen ihm diese Beobachtung. Die meisten der Patientinnen waren in drei Essener Krankenhäusern gewesen. die beim selben Pathologen befunden lassen. Dieser Pathologe verspricht wegen seiner hohen Schnittzahlen einen Qualitätsstandard, der ihn von der „Konkurrenz“ unterscheidet, und zunächst schien dies auch der Grund für die hohe Erkrankungsrate zu sein: Er fände eben auch Mikrotumoren, die bei einer gröberen Schnitttechnik unentdeckt geblieben wären. Trotzdem beunruhigt, sucht der niedergelassene Arzt in einem ungewöhnlichen Schritt ohne Voranmeldung das betreffende Institut auf, um sich Gewebsproben seiner Patientinnen zur Nachbefundung aushändigen zu lassen. Dies wird vom Pathologen erst abgelehnt, dann verschleppt: Die Proben seien momentan nicht auffindbar und folgten auf dem Postweg! Von den insgesamt zwölf in den ersten zwei Wochen nach dem Besuch überlassenen Schnittpräparaten gibt es inzwischen nicht nur differierende Referenzgutachten, sondern, schlimmer noch, laut DNA-Analyse stammen nur drei Gewebsproben tatsächlich von den angegebenen Patientinnen, neun Proben sind von fremden Personen! Nach dieser irritierenden Entdeckung werden die Chefärzte der Essener Krankenhäuser und die Ärztekammer informiert. Das alles hat sich im ersten Quartal 1996 abgespielt. Wer die Geschichte soweit schon gruselig fand, sollte nicht weiterlesen. Denn jetzt treten die ,Selbstreinigungskräfte‘ des Medizinsystems in Aktion. Die ReaktionenDie Ärztekammer Nordrhein beauftragt die niedergelassenen Ärzte, betroffene Patientinnen von den Ungereimtheiten in Kenntnis zu setzen. Noch im März 1996 verlangt der Pathologe die Rückgabe der Schnittpräparate, wobei er sich auf eine Anweisung der Kammer beruft. Einen Tag später meldet die Berufsfeuerwehr einen Brandeinsatz im Institut des Pathologen: Der größte Teil der Präparate ist durch ein Feuer vernichtet bzw. wurde bei den folgenden Räumarbeiten entsorgt - eine Tatsache, die bis heute jeden Klärungsversuch unmöglich macht. Ein Essener Ärztetreffen. das zu einer schnellen und informellen Klärung der merkwürdigen Zustände dienen sollte, wird wegen der Zuspitzung von der Ärztekammer kurzfristig untersagt (zur Vermeidung von ‚Stammtischjustiz‘). Statt dessen sagt die Kammer eine eingehende rechtliche und sachliche Prüfung aller offenen Fragen zu. Aber wann ist diese Prüfung erfolgt und mit welchem Ergebnis? Die mangelnde Fehlerkultur im Medizinsystem ist geeignet. Klärungsversuche auszugrenzen, nicht Fehlerquellen. Ein zweites Problem sind die ökonomischen Zwänge: ähnlich wie dem niedergelassenen Arzt bei seinen Initiativen erging es einer zunächst unbeteiligten Klinik, die die Patientinnen - mit Behandlungsschein natürlich - betreuen wollte. Die drohenden Umsatz- und Akzeptanzverluste hätten das Klima zwischen Niedergelassenen und Kliniken erheblich verschlechtern können, da der Eindruck einer Kontrollfunktion entstand. Also wurde diese Initiative, aus den Augen der Patientinnen eine längst fällige Unterstützung seitens der Ärzteschaft, direkt wieder eingestampft. Ein guter Verbündeter hätten die Krankenkassen sein können. Sie sind schließlich die Kostenträger und haben in zahlreiche, möglicherweise unbegründete Eingriffe, Heilverfahren, Nachbehandlungen Hunderttausende investiert; gut bezahlte Körperverletzung? Auf ein entsprechendes Gesuch der inzwischen in einer Interessengruppe organisierten Frauen kamen abschlägige Reaktionen. Ärztliche Diagnosen werden nicht angezweifelt! Inzwischen hat das politische System reagiert, das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales in Düsseldorf sowie die Medizinalaufsicht der zuständigen Bezirksregierung haben sich in die Klärung eingeschaltet. Die Frauen, denen im vergangenen Jahr noch nachgesagt wurde, sie wollten nur ihre Diagnose nicht wahrhaben, werden nun bald zu einem (ökonomisch) interessanten Patientinnenkollektiv, um deren Betreuung es Grabenkämpfe geben wird. Die PatientinnenEinzelne der informierten Patientinnen gingen an die Öffentlichkeit, der Kreis der verunsicherten Frauen wuchs erheblich an. Im Grunde kann keine Brustkrebspatientin. die irgendwann zwischen Mitte 1993 und Ende 1995 in einer der drei Kliniken operiert wurde, mehr an ihre Diagnose glauben. Was hat das für Auswirkungen? Sind sie Krebspatientinnen oder Opfer ärztlicher Behandlungsfehler? Haben sie sich vielleicht ohne Grund von einer Brust trennen müssen? Die ganze Krankheitsbewältigung wird plötzlich in Frage gestellt. Amputationen können unter dieser Unsicherheit kaum noch verarbeitet werden. Aggressive Chemotherapien haben über die Operationen hinaus Spuren hinterlassen, haben Familienplanungen unter Zwang verändert. Alles, was wir über Krebsnachsorge wissen und den betroffenen Frauen anbieten können, wird sinnentleert angesichts dieser Unsicherheit. Die Forderungen der Frauen aus der Interessengruppe beziehen sich erstens auf die rechtliche Seite: es geht nicht um Schmerzensgeld. sondern um den Entzug der Approbation. Zweitens fordern die Frauen, bei Krebsdiagnosen ein grundsätzliches Zweitgutachten einzuführen oder nur noch solche Pathologen zu beauftragen. die Kontrollmechanismen institutionalisieren. z.B. Ringanalysen durchführen anstatt einsame Entscheidungen zu treffen. Makabre Erkenntnis bei einem Gruppentreffen: Welche wirklich Krebs hatte, merken wir ja im Lauf der Jahre an den Metastasen. Kontakiadresse: Interessengruppe Diagnose Brustkrebs c/o Die WIESE Pferdemarkt 75 45127 Essen Ute Wülfing Brustamputations-Skandal in Essen - Gutachten Der Essener Brustamputationsskandal ist wieder Medienthema. Die Opfer des Pathologen Prof. Dr. Josef Kemnitz, der vor vier Jahren in den Flammen seines Instituts umkam, ließen nicht locker, auch nach der Beteiligung der Gynäkologen, Radiologen und Operateure an der für etwa 300 gesunde Patientinnen verhängnisvollen Falschdiagnose Brustkrebs zu fragen. Jetzt liegt die Zusammenfassung der 76 in Auftrag gegebenen Gutachten von Prof. Dr. Klaus-Dieter Schulz, UFK Marburg, der Radiologin Dr. Ingrid Schreer, Kiel, und dem Pathologen Prof. Dr. Roland Bässler, Fulda, vor. Fazit: “Die Ärzte hätten merken müssen, dass die Diagnosen nicht stimmten“, so Schulz gegenüber den Gynäkologischen Nachrichten online. Damit bestehe unbedingter Handlungsbedarf, die Qualität in der Früherkennung von Brustkrebs zu verbessern und ausreichende Kontrollmechanismen einzuführen“. (tb) Die achtseitige “Zusammenfassende Stellungnahme“ im Folgenden: Zusammenfassende Stellungnahme zu den von der “Interessengemeinschaft “Diagnose Brustkrebs“ angeforderten Gutachten 1. Allgemeines Im Rahmen der Gesamtbegutachtung wurden 76 einzelne Krankheitsverläufe beurteilt. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzu weisen, dass in keinem Fall die verfügbaren Unterlagen vollständig waren. Auf der Basis der unterschiedlich lückenhaften Informationen wird im Wesentlichen auf Widersprüche, Unklarheiten und lnformationsdefizite hingewiesen, die im Rahmen einer eventualen prozessualen Verfolgung des Einzelverlaufes einer zusätzlichen Klärung durch Einbeziehung der vollständigen Krankenunterlagen bedürfen. Grundsätzlich wurde jeder Krankheitsverlauf wie folgt beurteilt: 1. Nachbeurteilung aller verfügbaren Mammographien und ggf. Sonographien durch die Sachverständige, Frau Priv. Doz. Dr. Ingrid Schreer, Kiel. 2. Überprüfung der schriftlich vorliegenden patho-histologischen Befunde durch den Sachverständigen, Prof. Dr. R. Bässler, Fulda. In diesem Fall erwies es sich als besonders problematisch, dass die Einschätzung nur auf der Basis der schriftlich formulierten Befundkopien erfolgen konnte und nicht durch eine wirkliche Nachuntersuchung an den Originalgewebsblöcken und mikroskopischen Präparate. Gerade diese direkte Nachuntersuchung hätte für den Einzelfall größere Beweiskraft besessen. Nahezu alle Gewebsblöcke waren jedoch durch einen Brand im Aufbewahrungsbereich des Institutes Prof. Kemnitz vernichtet worden. Hieraus ergibt sich für die betroffenen Frauen eine Beweisnot, die sich auch nach Vervollständigung aller verfügbaren Krankenunterlagen nicht beheben lässt. 3. Unter Berücksichtigung der zum gesamten Krankheitsverlauf vorliegenden Informationen und unter Einbeziehung der Stellungnahmen von Frau Dr. Schreer und Prof. Bässler, erfolgte dann durch den Sachverständigen Prof. Dr. K.-D. Schulz, Marburg eine Gesamtbeurteilung des jeweiligen Krankheitsverlaufes, in der die Diagnose und die Behandlung einen besonderen Stellenwert besaßen In der Zusammenschau ergibt sich für viele Krankheitsverläufe eine ständige Wiederholung von Unklarheiten, Erklärungsbedürfnissen, Widersprüchen und lnformationsdefiziten, die durch ihre Konstanz beeindrucken. Diese nachfolgend näher analysierten Punkte bedürfen für die Einschätzung des Einzelfalls einer nochmaligen detaillierten Überprüfung. Dies kann jedoch nur bei Verfügbarkeit der vollständigen Krankenunterlagen geschehen. 2. Detailanalyse Insgesamt standen 76 Krankheitsverläufe zur Begutachtung an. Die Fälle, in denen bereits direkt sicht- und tastbar, d.h. auch ohne zusätzliche apparate-diagnostische Maßnahmen erkennbare Veränderungen bestanden, werden in die aktuelle Zusammenschau nicht einbezogen, da allein die klinischen Kriterien Anlass genug waren, um eine operative Abklärung zu veranlassen. Ob das patho-histologische Ergebnis der Abklärung in diesen Fällen dann richtig war, wäre, wie bereits erwähnt, nur durch eine unmittelbare Nachuntersuchung der Originalgewebsblöcke nachzuvollziehen. Diese sind jedoch nicht mehr vorhanden. Hierzu gehören insgesamt 25 Patientinnen. Die spezifischen Probleme der in den insgesamt 76 Fällen erfolgten Brustkrebsdiagnose werden besonders bei den Frauen erkennbar, die keine sichtbaren oder tastbaren Brustveränderungen aufwiesen, sondern denen wegen mammographisch suspekter Befunde eine operative Abklärung angeraten wurde. Zu diesem Personenkreis gehören insgesamt 51 Frauen. 2.1 Mammographische Diagnostik Bei immerhin 39 von 51 Patientinnen, d.h. 76% aller Fälle, konnten die zur operativen Abklärung führenden mammographischen Befunde im Rahmen der Nachbefundung durch Frau Dr. Schreer nicht nachvollzogen werden. Lediglich bei 12 Frauen wurde der mammographisch abklärungsbedürftige Befund bestätigt. 2.2 Praeoperative Markierung der nicht tastbaren, aber abklärungsbedürftigen Brustveränderungen Die mammographische Untersuchung erfolgt bei aufrechter Haltung der Frau. Ergeben sich abklärungsbedürftige Befunde, so wird die in diesem Zusammenhang notwendige Operation in Rückenlage durchgeführt. Es ist nachvollziehbar, dass sich durch die unterschiedlichen Bedingungen der Brustlagerung bei Mammographie und Operation eine Verschiebung der Lokalisation nicht tastbarer Befunde ergibt, deren Ausmaß durch den Operateur schwer oder gar nicht einschätzbar ist. Seit vielen Jahren ist es daher üblich, unmittelbar vor Operationsbeginn unter Röntgen- und neuerdings unter Ultraschallkontrolle eine Markierung des entfernungsbedürftigen Mammographiebefundes vorzunehmen, um so eine korrekte Gewebsentnahme mit möglichst geringem Aufwand zu gewährleisten. Nur in 14 Fällen wird erwähnt, dass diese zwingend notwendige praeoperative Maßnahme ergriffen wurde. Bei 37 Frauen, d.h. 72% aller Fälle, finden sich keinerlei Hinweise auf eine praeoperative Markierung in den verfügbaren Unterlagen. Es gehört ebenso zur Routine, bei den schwierig aufzufindenden, nicht tastbaren Läsionen die korrekte Gewebsentnahme durch postoperative Röntgen- oder Ultraschalluntersuchung (Präparat-Radiographie oder Sonographie) des entfernten Gewebe zu überprüfen. Bei 14 Frauen ist das in dieser Form adäquate Vorgehen in den verfügbaren Unterlagen eindeutig dokumentiert. Bei 37 Patientinnen, d.h. 72% fehlt jeglicher Hinweis. Auffällig im diagnostischen Ablauf ist auch die bei nicht tastbaren Befunden nahezu immer veranlasste Schnellschnittuntersuchung. Voraussetzung für eine wirksame Schnellschnittuntersuchung ist jedoch eine tastbare Läsion oder eine markierte für den Pathologen nachvollziehbare Region in dem entfernten Gewebe. Sind diese Voraussetzungen nicht gegeben, besteht keine Indikation für eine Schnellschnittuntersuchung, da die damit verbundene Unsicherheit zu groß ist. In den vorliegenden Fällen wurde dagegen die Schnellschnittuntersuchung bei nicht tastbaren Läsionen grundsätzlich durchgeführt. Um so verblüffender ist es, dass das ungezielte Vorgehen fast immer bereits bei der Schnellschnittuntersuchung zur Entdeckung von Mikrobefunden führte. Eine ungewöhnliche Häufung glücklicher Zufälle oder lückenhafte Dokumentation von Nebenbefunden, die diese Zufälle erklären könnten? Auffällig ist auch der in vielen OP-Berichten beschriebene Zugang zu den nicht tastbaren nur mammographisch nachweisbaren und abklärungsbedürftigen Brustveränderungen. Obwohl nicht in Nähe der Brustwarze gelegen, wurden diese Veränderungen von einem Brustwarzenrandschnitt angegangen. Falls eine praeoperative Markierung und Präparatradiographie nicht durchgeführt worden sein sollte, gestaltet sich hierdurch die sichere Entfernung unklarer Befunde noch schwieriger. Umso erstaunlicher ist, dass unter diesen schwierigen Bedingungen dennoch wenige Millimeter große, Brustkrebsvorstufen oder eben so kleine manifeste Brustkrebsformen auf Anhieb gefunden wurden. Üblicherweise wird bei nicht tastbaren Läsionen der Schnitt unmittelbar dort angelegt, wo in der Tiefe nach vorheriger Markierung der abklärungsbedürftige Befund zu erwarten ist. 2.3 Patho-histologische Befunde Auch hier finden sich in den Befunden Häufungen und Unklarheiten, die nicht mit den in der gängigen wissenschaftlichen Literatur niedergelegten Realität in Einklang stehen. Von den 51 Patientinnen mit nicht tastbaren, nur mammographisch nachgewiesenen, abklärungsbedürftigen Brustbefunden fand sich bei 27 Frauen ein duktales Carcinoma in situ (DCIS), d.h. eine unmittelbare Krebsvorstufe, aber noch kein manifester Brustkrebs. Dies entspricht 53% aller Fälle. Verglichen mit den Angaben in der Literatur, handelt es sich hier um einen extrem hohen Prozentsatz, der erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der patho-histologischen Untersuchung aufkommen lässt. Ähnliches trifft auch für die Größenanalyse der DCIS-Veränderungen zu. In der Regel wird das DCIS durch mammographisch erkennbare gruppierte Mikrokalkareale entdeckt. Sie haben bei fehlender Tastbarkeit dann eine sehr variierende Größe von wenigen Millimetern bis zwei Zentimeter, ggf. auch größer. In der vorliegenden Serie lagen sämtliche DCIS-Befunde nach der mikroskopischen Analyse konstant bei 3-5 mm. Lediglich in drei Fällen wurde eine Größe zwischen 5 und 10 mm beschrieben. Diese Häufung ausschließlich extrem kleiner Befunde beim DCIS ist einmalig und in Frage zu stellen. Weiterhin erwähnenswert ist die fast in jedem Befund auftauchende Diagnose “Mastopathic II/III“. Mit der Einstufung III werden zunächst gutartige Veränderungen des Brustdrüsengewebes beschrieben, die jedoch langfristig ein erhöhtes Risiko für eine Brustkrebserkrankung darstellen. Wie von Prof. Bässler erwähnt, ist diese Diagnose in fast allen Fällen rein fiktiv, da in der Detailbeschreibung Hinweise auf eine Mastopathic III fehlen. Diese Fehldiagnose ist umso bedauerlicher, als in Einzelfällen daraus therapeutische Konsequenzen gezogen wurden bzw. gezogen werden mussten. Es ergaben sich radikalere operative Konzepte, die ohne diese Begleitdiagnose nie hätten diskutiert werden müssen. Es muss auch noch erwähnt werden, dass das DCIS in der Regel durch die Existenz von mammographisch nachweisbarem gruppierten Mikrotalk zur Diagnose kommt. In der vorliegenden Serie wurden entgegen aller klinischer Erfahrung nur in Einzelfällen reproduzierbare Mikroverkalkungen zum Ausgangspunkt der DCIS-Diagnostik. Auch dies ein Hinweis auf berechtigte Zweifel an der Richtigkeit der patho-histologischen Diagnostik. Weitere Unsicherheiten hinsichtlich der patho-histologischen Untersuchung ergeben sich aus der Zahl der nachgewiesenen Lymphknoten in den Gewebsproben, die aus der Achselhöhle entfernt wurden, Lymphknotenzahlen zwischen 10 und 30 gelten bei den derzeit praktizierten OP-Verfahren als normal, wobei allerdings 30 schon als oberste Grenze einzustufen ist. In den vorliegenden patho-histologischen Befunden sind Lymphknoten über 30 eher die Regel, denn die Ausnahme. In vielen Fällen liegen die Zahlen bei 40 bis 50. Entweder handelt es sich um histologische Fehldiagnosen oder es wurde extrem radikal operiert, wie es seit vielen Jahren nicht mehr üblich ist, Aus den verfügbaren OP-Berichten geht jedoch nicht hervor, dass hier ultraradikale Eingriffe vorgenommen wurden. Weitere Zweifel an der patho-histologischen Diagnostik ergeben sich daraus, dass in 16% aller Fälle ein beidseitiger Brustkrebs gefunden wurde. Auch dies ist ein Prozentsatz, der um ein vielfaches höher liegt, als in der einschlägigen Literatur beschrieben. Hier liegen die Angaben im Mittel bei 3-5%. 2.4. Behandlungspläne Analysiert man die einzelnen Krankheitsverläufe, so lässt sich aus den verfügbaren Unterlagen in einer großen Zahl von Fällen nicht erkennen, warum die Therapieentscheidung so und nicht in einer anderen Form gewählt wurde. Es handelt sich hier eindeutig um meist operative Überbehandlungen. Unsicherheiten in der histologischen Diagnostik einerseits und die Berücksichtigung besonderer Patientinnenwünsche andererseits mögen zu dieser Entscheidung beigetragen haben und müssen im Einzelfall eruiert werden, sofern dies erforderlich ist, Zusammenfassung Zusammenfassend ist festzustellen, dass in einer großen Zahl von Fällen trotz defekter apparativer und operativer Diagnosekette (soweit aus den verfügbaren Unterlagen erkennbar!!) kleine Krebsvorstufen oder frühe Brustkrebserkrankungen gefunden wurden, die in dieser Häufung und Zusammensetzung in hohem Maße unglaubwürdig erscheinen. Im Einzelfall ist jedoch nicht zu entscheiden, ob die patho-histologische Diagnose richtig war oder nicht. Eine definitive Aussage wäre nur durch Nachuntersuchung der Originalgewebsblöcke möglich, die jedoch nicht mehr aus bekannten Gründen zur Verfügung stehen. Es ist davon auszugehen, dass in verschiedenen Fällen die Diagnose falsch war, aber es ist unmöglich zu sagen, in welchem Fall. Grundsätzlich handelt es sich jedoch bei den Brustkrebsveränderungen, deren Diagnose durch die Mammographie ausgelöst wurde, um Frühformen, die in 90% und mehr aller Fälle heilbar sind. Im Falle eines DCIS ist sogar von einer fast 100%igen Heilung auszugehen, wobei natürlich an das örtliche Risiko einer Neuerkrankung zu denken ist. Entsprechende Früherkennungsuntersuchungen sind für die Zukunft unverzichtbar. Priv. Doz. Dr. I. Schreer; Prof. Dr. R. Bässler; Prof. Dr. K.-D. Schulz Einer der Vorträge des ersten Halbjahres war dieser Methode der Diagnosesicherung gewidmet (s. auch Info-Brief 1). Dr. Herrmann Wiebringhaus, Chefarzt der Gynäkologie des Krankenhauses in Hamm-Heesen, stellte dem MUT-Publikum diese Methode ausführlich vor. Mit dieser Methode hat eine Frau die Möglichkeit, nach einem auffälligen Tastbefund durch die präzise Entnahme einer Gewebeprobe und deren anschließende pathologische Untersuchung mit absoluter Gewissheit ihren Befund zu erfahren. Wichtigster Bestandteil ist hier der Einsatz bildgebender Verfahren, z.B. Mammographie, die gleichzeitig aus zwei verschiedenen Perspektiven die Brust aufnehmen und so ein räumliches Bild geben. Die Biopsienadel wird dann unter Sicht (beim Ultraschall) oder computergesteuert (bei der Mammographie) genau in den Knoten gefahren. Die Brust ist währenddessen fixiert, es entsteht nur eine minimale Wunde. Bei den Nadeln gibt es Unterschiede. Das sog. ABBI-System ist ein in verschiedenen Durchmessern verfügbares Gerät, das ganze Tunnel entfernt und so u.U. auch kleine Tumoren direkt entfernen kann (dabei entstünde dann allerdings eine größere Wunde). Sollten diese dann tatsächlich bösartig sein, wird die Region i.d.R. nachoperiert. Laut Dr. Wiebringhaus ist das ABBI-System allerdings nicht bei jeder Brustform und Knotenlage einsetzbar. Bei 30-40% der unklaren Tastbefunde konnte es nicht angewendet werden. Ein anderes System ist das Mammotome. Hier hat die Nadel einen Durchmesser von 3 mm mit einer seitlichen Aussparung. Ist die Nadel am Zielort angekommen, wird sie seitlich geöffnet und das Gewebe mittels einer Vakuumpumpe angesaugt. Ein Rotationsmesser schneidet jetzt in der Nadel eine kleine Gewebsmasse ab. Diese Probe reicht aus für einen Befund, und nur darum geht es bei dieser Methode. Die Knotenentfernung, sollte sie angezeigt sein, wird immer gesondert erfolgen. Das Mammotome kann, wie Dr. Wiebringhaus berichtete, immerhin bei 15-25% der Frauen eingesetzt werden. Ideen aus ganzheitlichen Therapien für Körper und Seele MUT e.V. hatte zu einem Schnupper- und Entspannungs-Nachmittag eingeladen und erfreulich viele (15 Vereinsmitglieder und 3 Nichtmitglieder) haben die Gelegenheit wahrgenommen, um einige der Entspannungstechniken kennen zu lernen. Frau Ruth Lüttel (Krankengymnastin und Kinesiologin) brachte uns mit der Edukinestetik, einem Teilbereich der Kinesiologie in Kontakt. Anhand von verschiedenen Übungen erklärte sie uns den ganzheitlichen Anspruch der Methode. Wir massierten und rieben einige unserer Energiepunkte, womit wir unsere Konzentration steigern und den Energiefluss des Körpers anregen sollten. Spätestens bei der Ohrenmassage war allen klar, wie wirkungsvoll die Techniken sein können (wir hatten hinterher alle rote Ohren und konnten den interessanten Ausführungen von Frau Lüttel noch aufmerksamer folgen). Nach verschiedenen Meridian-Dehnungen, die von einigen Teilnehmerinnen interessiert hinterfragt wurden, bekamen wir noch eine Kurzeinführung in die Fußreflexzonentherapie. Und dann nach soviel Neuem in Theorie und Praxis endlich eine Kaffee-, Tee- und Kuchenpause mit Gelegenheit, sich untereinander auszutauschen, nachzufragen, bzw. sich kennen zu lernen. An dieser Stelle ein dickes Lob an die Organisatorinnen, die es geschafft haben, innerhalb kürzester Zeit dem Übungsraum eine angenehme Atmosphäre zu geben. Nach der etwas längeren Pause haben wir uns dann zum 2. Übungsteil des Nachmittags zusammengefunden, den wir dann mit YOGA beschließen wollten. Da wir zuvor sehr viel Theoretisches gehört hatten, habe ich mein Übungsprogramm kurzerhand umgestellt und mit praktischen Yoga-Übungen begonnen. Die anfänglich noch etwas aufgekratzte Gruppe konnte sich nach und nach auf die Asanas (Yoga-Haltungen) einlassen und so zur gewünschten Konzentration und Harmonisierung der Körperenergie finden. Die Schlussentspannung haben die meisten dann wohl herbeigesehnt und offensichtlich auch genossen. Ich hoffe, dass es für die Teilnehmerinnen genauso interessant war wie für mich, neue Entspannungstechniken kennen zu lernen. Und möglicherweise konnten wir sogar eine Hilfe zur Orientierung geben, welche der Methoden zukünftig mit zur Entspannung und zum Stressabbau genutzt werden kann. Heliane Klose, Yoga-Übungsleiterin | ||